Reacciones Alérgicas a los Anestésicos
Usualmente las reacciones alérgicas afectan a una o más de las siguientes zonas: piel (prurito, ronchas o habones, erupciones, edema), sistema gastrointestinal (espasmos, diarrea, nauseas, vómitos), glándulas exocrinas (moqueo nasal, lagrimeo ocular), sistema respiratorio (sibilancias, edema laríngeo) y sistema cardiovascular (angioedema, vasodilatación, hipotensión).
La mayoría de los pacientes describe su alergia a los anestésicos locales como un episodio en el que experimentaron palpitaciones, cefalea intensa, sudoración y temblor leve. Tales reaccione son casi siempre de naturaleza psicógena o están relacionadas con la administración de dosis elevadas de vasoconstrictor (por ejemplo epinefrina); no son de naturaleza alérgica.
La hiperventilación, una reacción inducida por ansiedad en la que los pacientes pierden el control sobre su respiración (exhalan e inhalan rápida y profundamente) se acompaña de mareo, sensación de que la cabeza flota y parestesias periféricas (en los dedos de las manos y pies y en los labios). Las quejas sobre picores, ronchas, erupciones o edema llevan a la conclusión de que realmente se ha producido una reacción alérgica.
Se debe saber si la sustancia que fue inyectada al paciente contenía o no vasoconstrictor pues esto puede sugerir una reacción por sobredosis (relativa o absoluta) a este componente de la solución.
Un conservante en la solución, como el metilparabeno o el bisulfito sódico, puede llevar a creer que se produjo una reacción alérgica al conservante y no al anestésico local. No obstante, por desgracia, la mayoría de los pacientes son incapaces de aportar esta información. Hoy en día, el metilparabeno se encuentra en viales de dosis múltiples de anestésicos locales (y en la mayoría de otros agentes).
Los bisulfitos se hallan en todos los cartuchos dentales de anestésicos locales que contengan vasopresor.
Tipos de reacciones alérgicas:
Reacciones cutáneas diferidas.- los síntomas y signos que se desarrollan 60 minutos o más después de la exposición no suelen progresar y no se consideran como potencialmente letales.
Algunos ejemplos de esto son una reacción leve localizada en la ´piel y mucosas tras la aplicación de un anestésico tópico. En la mayoría de los casos el paciente puede haber abandonado la consulta dental y haber llamado luego para describir estos signos y síntomas; o bien el paciente puede continuar en la consulta odontológica hasta la conclusión del tratamiento.
Protocolo de atencion:
1. Antihistamínicos orales: 50 mg. De difenhidramina o 10 mg. De clorfeniramina; debería prescribirse al paciente una receta de difenhidramina: capsulas de 50, una cada 6 horas durante 3-4 días.
2. El paciente debería permanecer 1 hora en la consulta bajo observación antes del alta para estar seguros de que la reacción no progresa.
3. Obtenga una consulta médica, si fuera necesaria, para determinar la causa de la reacción. Debería confeccionarse una lista completa de todos los fármacos y sustancias químicas administradas o tomadas por el paciente para que pueda utilizarla el consultor de alergia.
4. Si existe somnolencia tras la administración de un antihistamínico oral, no debería permitírsela al paciente que abandone la consulta sin acompañamiento.
Reaccione cutáneas inmediatas:
Los síntomas y signos de alergia requieren un tratamiento más enérgico. Algunos ejemplos son conjuntivitis, rinitis, urticaria, prurito y eritema.
Protocolo de atención:
1. Administre epinefrina: 0,3 mg (0,15 mg para un niño) intramuscular o por vía subcutánea.
2. Administre un antihistamínico intramuscular: 50 mg de difenhidramina (25 mg para un niño) o 10 mg de clorfeniramina (5 mg para un niño).
3. Solicite una consulta médica a un facultativo, alergólogo o personal de urgencias hospitalarias antes del alta desde la consulta odontológica si se ha administrado epinefrina. Puede ser necesario derivar al paciente al facultativo o al hospital para observación antes del alta.
4. Observe al paciente un mínimo de 60 minutos por si hubiera signos de recurrencia. Dele el alta en custodia de un adulto si se hubiera administrado cualquier fármaco por vía parenteral.
5. Prescriba un antihistamínico oral durante 3 días.
6. Evalúe exhaustivamente la reacción del paciente antes de realizar tratamientos dentales posteriores.
Reacciones respiratorias:
En estos casos el paciente prefiere permanecer sentado y la vis respiratoria es patente aunque el paciente exhiba dificultad respiratoria.
Protocolo de atención:
1. Interrumpa por completo el tratamiento.
2. Administre oxigeno puro mediante mascarilla facial, gafas nasales o una cánula nasal a un flujo de 5-6 l/min.
3. Administre epinefrina u otro broncodilatador apropiado mediante un aerosol inhalado (albuterol) o inyección intramuscular de epinefrina 0,3 mg en adultos o 1,5 mg en niños. Si fuera necesario, la dosis puede repetirse cada 10 – 15 minutos.
4. Observe al paciente durante 60 minutos antes de considerar el alta. Si se produce una recidiva, readministre 0,3 mg de epinefrina por vía intramuscular o mediante aerosol. Solicite asistencia médica externa si no hubiera respuesta al tratamiento.
5. Administre un antihistamínico oral para disminuir la posibilidad de recaída (50 mg de difenhidramina intramuscular (25 mg en niños) o 10 mg de clorfeniramina intramuscular (5mg en niños).
6. tras la consulta médica y observación, el paciente puede ser dado de alta o derivado al hospital en ambulancia con personal paramédico.
7. Prescriba un antihistamínico oral y complete una evaluación exhaustiva sobre alergia antes de llevar a cabo un tratamiento dental posterior.
Edema laríngeo:
El edema laríngeo puede estar presente cuando el flujo aéreo a través de la nariz y la boca del paciente no pueden oírse ni sentirse en presencia de movimientos respiratorios espontáneos o cuando es imposible llevar a cabo una ventilación artificial en presencia de una vía respiratoria expedita (la lengua no provoca obstrucción). La obstrucción parcial de la laringe provoca estridor (un sonido de tipo quejido característico de tonalidad alta), como contraste a las vigilancias asociadas al broncoespasmo. Una obstrucción parcial puede progresar gradual o rápidamente a una obstrucción total acompañada de ominoso “sonido” del silencio. El paciente pierde enseguida la conciencia debido a la falta de oxigeno.
Protocolo de atención:
Colocar al paciente en posición supina, si la vía respiratoria esta mantenida y el tórax de la victima realizan movimientos respiratorios espontáneos pero no se intercambia aire, es obligatorio realizar un tratamiento inmediato y efectivo para salvar la vida del paciente.
1. Epinefrina. Administre 0,3 mg (o,15 mg para un niño) de epinefrina intramuscular o subcutánea. Esta puede administrase cada 10- 15 minutos mientras sea necesaria.
2. Solicite asistencia médica urgente y administre oxigeno.
3. Mantenga la vía respiratoria. Si esta obstruida parcialmente, la epinefrina puede alterar la progresión o revertir el edema.
4. Tratamiento farmacológico adicional: antihistamínico intramuscular o intravenoso (50 mg de difenhidramina o 10 mg de clorfeniramina), corticoides intramuscular o intravenoso (100 mg de succinato sódico de hidrocortisona para inhibir y disminuir el edema y la dilatación capilar).
5. Realice un cricotirotomia. Si los pasos precedentes no han podido asegurar una vía respiratoria expedita, es vital para la supervivencia un procedimiento de emergencia para crear una vía respiratoria. Una vez establecida, la vía respiratoria debe mantenerse, y será preciso administrar oxigeno y emplear ventilación artificial mientras sea necesaria. Monitoree las constantes vitales del paciente. El paciente requiere definitivamente hospitalización tras la derivación desde la consulta dental por personal paramédico.
Anafilaxia generalizada:
Es altamente improbable que la anafilaxia generalizada se desarrolle como respuesta a la administración de un anestésico local. Las causas más comunes de muerte por anafilaxia son la penicilina administrada por vía parenteral y las picaduras de insectos (los himenópteros: avispas, avispones y abejas).
Signos de alergia presentes.-
Cuando existen síntomas y signos de alergia (p.ej. urticaria, eritema, prurito y sibilancias), estos deberían sugerir un diagnostico inmediato de alergia. Por lo general el paciente esta inconsciente.
Protocolo de atención:
Coloque al paciente en posición supina.
1. Solicite asistencia médica. tan pronto como se considere que una reacción alérgica sea grave, debería solicitarse cuidados médicos urgentes.
2. Administre epinefrina. El médico debería haber llamado previamente al equipo de urgencias. Se suministra epinefrina del botiquín de urgencias (0,3 ml al 1:1.000 para adultos, 0,15 ml para niños y 0,075 ml para neonatos) por vía intramuscular tan rápido como sea posible, o por vía intravenosa ( si estuviera disponible en una solución de 1:10.000). debido a la necesidad inmediata de epinefrina en esta situación, se recomienda una jeringa de epinefrina en el botiquín de urgencias. La epinefrina es el único fármaco inyectable que debería conservarse de forma precargada para prevenir confusiones cuando se la está buscando en una situación cercana al pánico.
3. Si ni se obtiene una mejoría del cuadro clínico o este continúa deteriorándose a los 10 minutos de la dosis inicial de epinefrina, se administra una segunda dosis. Las dosis posteriores pueden ser suministradas cada 10- 15 minutos mientras sean necesarias, si el riesgo potencial de administración de epinefrina (estimulación cardiovascular excesiva) es tenido en cuenta y el paciente esta monitorizado de manera adecuada.
4. Administre oxigeno
5. Monitoree las constantes vitales. La situación cardiovascular y respiratoria del paciente deben ser monitorizadas de forma continua. La presión arterial y la frecuencia cardiaca (en la arteria carótida) deberían registrarse al menos cada 5 minutos, realizando un masaje cardiaco externo si se produce una parada cardiaca.
6. Durante esta fase aguda, potencialmente letal, que constituye una reacción anafiláctica, el tratamiento consiste en un soporte vital básico, administración de oxigeno y epinefrina y monitorización continua de las constantes vitales. Hasta que no se observe mejoría del estado del paciente no está indicado el tratamiento farmacológico adicional.
Bibliografía:
Manual de anestesia local
Escrito por Stanley F. Malamed
Usualmente las reacciones alérgicas afectan a una o más de las siguientes zonas: piel (prurito, ronchas o habones, erupciones, edema), sistema gastrointestinal (espasmos, diarrea, nauseas, vómitos), glándulas exocrinas (moqueo nasal, lagrimeo ocular), sistema respiratorio (sibilancias, edema laríngeo) y sistema cardiovascular (angioedema, vasodilatación, hipotensión).
La mayoría de los pacientes describe su alergia a los anestésicos locales como un episodio en el que experimentaron palpitaciones, cefalea intensa, sudoración y temblor leve. Tales reaccione son casi siempre de naturaleza psicógena o están relacionadas con la administración de dosis elevadas de vasoconstrictor (por ejemplo epinefrina); no son de naturaleza alérgica.
La hiperventilación, una reacción inducida por ansiedad en la que los pacientes pierden el control sobre su respiración (exhalan e inhalan rápida y profundamente) se acompaña de mareo, sensación de que la cabeza flota y parestesias periféricas (en los dedos de las manos y pies y en los labios). Las quejas sobre picores, ronchas, erupciones o edema llevan a la conclusión de que realmente se ha producido una reacción alérgica.
Se debe saber si la sustancia que fue inyectada al paciente contenía o no vasoconstrictor pues esto puede sugerir una reacción por sobredosis (relativa o absoluta) a este componente de la solución.
Un conservante en la solución, como el metilparabeno o el bisulfito sódico, puede llevar a creer que se produjo una reacción alérgica al conservante y no al anestésico local. No obstante, por desgracia, la mayoría de los pacientes son incapaces de aportar esta información. Hoy en día, el metilparabeno se encuentra en viales de dosis múltiples de anestésicos locales (y en la mayoría de otros agentes).
Los bisulfitos se hallan en todos los cartuchos dentales de anestésicos locales que contengan vasopresor.
Tipos de reacciones alérgicas:
Reacciones cutáneas diferidas.- los síntomas y signos que se desarrollan 60 minutos o más después de la exposición no suelen progresar y no se consideran como potencialmente letales.
Algunos ejemplos de esto son una reacción leve localizada en la ´piel y mucosas tras la aplicación de un anestésico tópico. En la mayoría de los casos el paciente puede haber abandonado la consulta dental y haber llamado luego para describir estos signos y síntomas; o bien el paciente puede continuar en la consulta odontológica hasta la conclusión del tratamiento.
Protocolo de atencion:
1. Antihistamínicos orales: 50 mg. De difenhidramina o 10 mg. De clorfeniramina; debería prescribirse al paciente una receta de difenhidramina: capsulas de 50, una cada 6 horas durante 3-4 días.
2. El paciente debería permanecer 1 hora en la consulta bajo observación antes del alta para estar seguros de que la reacción no progresa.
3. Obtenga una consulta médica, si fuera necesaria, para determinar la causa de la reacción. Debería confeccionarse una lista completa de todos los fármacos y sustancias químicas administradas o tomadas por el paciente para que pueda utilizarla el consultor de alergia.
4. Si existe somnolencia tras la administración de un antihistamínico oral, no debería permitírsela al paciente que abandone la consulta sin acompañamiento.
Reaccione cutáneas inmediatas:
Los síntomas y signos de alergia requieren un tratamiento más enérgico. Algunos ejemplos son conjuntivitis, rinitis, urticaria, prurito y eritema.
Protocolo de atención:
1. Administre epinefrina: 0,3 mg (0,15 mg para un niño) intramuscular o por vía subcutánea.
2. Administre un antihistamínico intramuscular: 50 mg de difenhidramina (25 mg para un niño) o 10 mg de clorfeniramina (5 mg para un niño).
3. Solicite una consulta médica a un facultativo, alergólogo o personal de urgencias hospitalarias antes del alta desde la consulta odontológica si se ha administrado epinefrina. Puede ser necesario derivar al paciente al facultativo o al hospital para observación antes del alta.
4. Observe al paciente un mínimo de 60 minutos por si hubiera signos de recurrencia. Dele el alta en custodia de un adulto si se hubiera administrado cualquier fármaco por vía parenteral.
5. Prescriba un antihistamínico oral durante 3 días.
6. Evalúe exhaustivamente la reacción del paciente antes de realizar tratamientos dentales posteriores.
Reacciones respiratorias:
En estos casos el paciente prefiere permanecer sentado y la vis respiratoria es patente aunque el paciente exhiba dificultad respiratoria.
Protocolo de atención:
1. Interrumpa por completo el tratamiento.
2. Administre oxigeno puro mediante mascarilla facial, gafas nasales o una cánula nasal a un flujo de 5-6 l/min.
3. Administre epinefrina u otro broncodilatador apropiado mediante un aerosol inhalado (albuterol) o inyección intramuscular de epinefrina 0,3 mg en adultos o 1,5 mg en niños. Si fuera necesario, la dosis puede repetirse cada 10 – 15 minutos.
4. Observe al paciente durante 60 minutos antes de considerar el alta. Si se produce una recidiva, readministre 0,3 mg de epinefrina por vía intramuscular o mediante aerosol. Solicite asistencia médica externa si no hubiera respuesta al tratamiento.
5. Administre un antihistamínico oral para disminuir la posibilidad de recaída (50 mg de difenhidramina intramuscular (25 mg en niños) o 10 mg de clorfeniramina intramuscular (5mg en niños).
6. tras la consulta médica y observación, el paciente puede ser dado de alta o derivado al hospital en ambulancia con personal paramédico.
7. Prescriba un antihistamínico oral y complete una evaluación exhaustiva sobre alergia antes de llevar a cabo un tratamiento dental posterior.
Edema laríngeo:
El edema laríngeo puede estar presente cuando el flujo aéreo a través de la nariz y la boca del paciente no pueden oírse ni sentirse en presencia de movimientos respiratorios espontáneos o cuando es imposible llevar a cabo una ventilación artificial en presencia de una vía respiratoria expedita (la lengua no provoca obstrucción). La obstrucción parcial de la laringe provoca estridor (un sonido de tipo quejido característico de tonalidad alta), como contraste a las vigilancias asociadas al broncoespasmo. Una obstrucción parcial puede progresar gradual o rápidamente a una obstrucción total acompañada de ominoso “sonido” del silencio. El paciente pierde enseguida la conciencia debido a la falta de oxigeno.
Protocolo de atención:
Colocar al paciente en posición supina, si la vía respiratoria esta mantenida y el tórax de la victima realizan movimientos respiratorios espontáneos pero no se intercambia aire, es obligatorio realizar un tratamiento inmediato y efectivo para salvar la vida del paciente.
1. Epinefrina. Administre 0,3 mg (o,15 mg para un niño) de epinefrina intramuscular o subcutánea. Esta puede administrase cada 10- 15 minutos mientras sea necesaria.
2. Solicite asistencia médica urgente y administre oxigeno.
3. Mantenga la vía respiratoria. Si esta obstruida parcialmente, la epinefrina puede alterar la progresión o revertir el edema.
4. Tratamiento farmacológico adicional: antihistamínico intramuscular o intravenoso (50 mg de difenhidramina o 10 mg de clorfeniramina), corticoides intramuscular o intravenoso (100 mg de succinato sódico de hidrocortisona para inhibir y disminuir el edema y la dilatación capilar).
5. Realice un cricotirotomia. Si los pasos precedentes no han podido asegurar una vía respiratoria expedita, es vital para la supervivencia un procedimiento de emergencia para crear una vía respiratoria. Una vez establecida, la vía respiratoria debe mantenerse, y será preciso administrar oxigeno y emplear ventilación artificial mientras sea necesaria. Monitoree las constantes vitales del paciente. El paciente requiere definitivamente hospitalización tras la derivación desde la consulta dental por personal paramédico.
Anafilaxia generalizada:
Es altamente improbable que la anafilaxia generalizada se desarrolle como respuesta a la administración de un anestésico local. Las causas más comunes de muerte por anafilaxia son la penicilina administrada por vía parenteral y las picaduras de insectos (los himenópteros: avispas, avispones y abejas).
Signos de alergia presentes.-
Cuando existen síntomas y signos de alergia (p.ej. urticaria, eritema, prurito y sibilancias), estos deberían sugerir un diagnostico inmediato de alergia. Por lo general el paciente esta inconsciente.
Protocolo de atención:
Coloque al paciente en posición supina.
1. Solicite asistencia médica. tan pronto como se considere que una reacción alérgica sea grave, debería solicitarse cuidados médicos urgentes.
2. Administre epinefrina. El médico debería haber llamado previamente al equipo de urgencias. Se suministra epinefrina del botiquín de urgencias (0,3 ml al 1:1.000 para adultos, 0,15 ml para niños y 0,075 ml para neonatos) por vía intramuscular tan rápido como sea posible, o por vía intravenosa ( si estuviera disponible en una solución de 1:10.000). debido a la necesidad inmediata de epinefrina en esta situación, se recomienda una jeringa de epinefrina en el botiquín de urgencias. La epinefrina es el único fármaco inyectable que debería conservarse de forma precargada para prevenir confusiones cuando se la está buscando en una situación cercana al pánico.
3. Si ni se obtiene una mejoría del cuadro clínico o este continúa deteriorándose a los 10 minutos de la dosis inicial de epinefrina, se administra una segunda dosis. Las dosis posteriores pueden ser suministradas cada 10- 15 minutos mientras sean necesarias, si el riesgo potencial de administración de epinefrina (estimulación cardiovascular excesiva) es tenido en cuenta y el paciente esta monitorizado de manera adecuada.
4. Administre oxigeno
5. Monitoree las constantes vitales. La situación cardiovascular y respiratoria del paciente deben ser monitorizadas de forma continua. La presión arterial y la frecuencia cardiaca (en la arteria carótida) deberían registrarse al menos cada 5 minutos, realizando un masaje cardiaco externo si se produce una parada cardiaca.
6. Durante esta fase aguda, potencialmente letal, que constituye una reacción anafiláctica, el tratamiento consiste en un soporte vital básico, administración de oxigeno y epinefrina y monitorización continua de las constantes vitales. Hasta que no se observe mejoría del estado del paciente no está indicado el tratamiento farmacológico adicional.
Bibliografía:
Manual de anestesia local
Escrito por Stanley F. Malamed
Pags. 322 a 329.
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