convulsiones

Las convulsiones

La descarga neuronal brusca excesiva y paroxística que provoca las convulsiones puede ser consecuencia de:
1. Una alteración primaria intrínseca de las neuronas
2. Una alteración funcional o estructural de las membrana de la neurona
3. Un aumento de las aferencias sinápticas excitadoras
4. Una reducción de los mecanismos inhibidores
5. Influencias extraneuronales o extrínsecas, como anomalías metabólicas, bioquímicas o toxicas, que afecten a su vez la función neuronal.
Las convulsiones se dividen en primarias y secundarias, y cada uno de los tipos puede estar producido por una o varias causas.
Se cree que las convulsiones primarias, antes denominadas idiopáticas o criptogenéticas, se deben a una predisposición constitucional o genética que sitúa el umbral convulsivo por debajo del nivel normal. La mayoría de las convulsiones primarias son generalizadas desde su inicio, y se manifiestan por ausencias (pequeño mal) o por convulsiones tonicoclonicas generalizadas (gran mal).
Las convulsiones secundarias se deben a una lesión o proceso patológico conocido, que puede ser intra o extracraneal. Son focales o generalizadas, según que la causa desencadenante sea una lesión focal, que afecta el cerebro, o un proceso difuso, que origina una alteración generalizada de la función cerebral.
Causas intracraneales:
Los tipos más comunes de lesiones intracraneales productoras de convulsiones son tumores, lesiones vasculares, traumatismos craneoencefálicos, enfermedades infecciosas, anomalías congénitas y procesos patológicos bioquímicos o degenerativos que afecten el cerebro.
Los tumores cerebrales son una causa importante de convulsiones, en especial en pacientes adultos; se convierten en causa cada vez más probable, tras la segunda década de la vida, y son una de las principales etiologías en las décadas cuarta y quinta. Mientras no se demuestre lo contrario debe sospecharse la existencia de un tumor cerebral en toda persona en quien se inicien convulsiones, en especial focales, después de los 20 años de edad.
La patología vascular es una de las causas más frecuentes de convulsiones en personas de edad avanzada, sobre todo después de los 50 años. Pueden aparecer convulsiones de forma transitoria, tras un accidente cerebrovascular agudo (trombótico, embolico o hemorrágico), o surgir más tarde como secuela de la enfermedad cerebrovascular. Aunque infrecuentes, las malformaciones arteriovenosas se asocian a menudo con convulsiones. Otras causas de tipo vascular son los hematomas subdurales, la trombosis venosa y la encefalopatía hipertensiva.
Los traumatismos craneoencefálicos representan otra causa frecuente de convulsiones, que pueden presentarse poco después de la lesión craneal o, más frecuentemente, meses o años mas tarde. Son factores que aumentan la probabilidad de que aparezcan convulsiones postraumáticas, la existencia de una lesión craneal penetrante, lesiones cerebrales graves, periodos prolongados de inconsciencia, amnesia postraumática, complicaciones en la cicatrización de las heridas y déficit neurológicos persistentes.
Pueden producirse convulsiones en toda enfermedad infecciosa del sistema nervioso o como complicación de lesiones neurológicas provocadas por el proceso inflamatorio. Los pacientes con abscesos cerebrales presentan una incidencia de convulsiones; tanto la encefalitis como la meningoencefalitis pueden ir acompañadas de convulsiones focales o generalizadas.
Causas extracraneales:
Entre los trastornos o procesos patológicos que originan convulsiones se encuentran diversas formas de alteraciones metabólicas, electrolíticas y bioquímicas; anoxia; hipoglucemia; procesos tóxicos; fármacos, y abstinencia brusca de drogas o de alcohol. Diversos fenómenos, como fiebre, fatiga, falta de sueño, destellos luminosos, sonidos o factores emocionales también pueden precipitar la aparición de convulsiones en individuos susceptibles.
Otras causas:
Anomalías congénitas y del desarrollo, así como enfermedades bioquímicas heredofamiliares y degenerativas del cerebro, son otras causas de posibles convulsiones. Entre estos procesos se encuentran la esclerosis tuberosa, la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, la homocistinuria, la epilepsia mioclónica (enfermedad de Unverricht-Lundborg) y otros procesos degenerativos.
Convulsiones tonicoclonicas generalizadas:
Una crisis convulsiva es un trastorno pasajero de la función cerebral que se debe a una descarga anómala excesiva de un grupo de neuronas.
Las manifestaciones clínicas y el tipo de crisis dependen del lugar de origen y del área cerebral afectada por la descarga convulsiva. Las crisis convulsivas se dividen en dos categorías principales: generalizadas y parciales (o focales). Una crisis convulsiva generalizada afecta áreas bilaterales amplias de los hemisferios cerebrales, incluidos la corteza cerebral, el tálamo y las radiaciones talmocorticales. Una crisis parcial o focal interesa un área localizada de la corteza cerebral. Entre las crisis generalizadas se incluyen la crisis de ausencia (pequeño mal), tonicoclonicas generalizadas (gran mal), mioclónicas, tónicas, clónicas y atónicas (acineticas), así como los espasmos infantiles.
Una crisis tonicoclónica generalizada o de gran mal es la forma más grave de crisis convulsiva. Comienza con una pérdida brusca de conciencia, rigidez tónica generalizada y extensión corporal, secundarias a contracción masiva de los músculos. El paciente emite un grito epiléptico penetrante, debido a la espiración forzada del aire contenido en los pulmones a través de las cuerdas vocales cerradas. El cese de la respiración, acompañado de cianosis, es secundario a contracciones musculares tónicas que impiden los movimientos respiratorios normales. Es frecuente que el afectado se muerda la lengua durante esta fase. Existe salivación y aparece espuma por la boca, debido a la imposibilidad de deglutir durante la crisis. Además, es frecuente la incontinencia urinaria.
La fase tónica inicial de la crisis convulsiva va seguida de finos movimientos vibratorios musculares y un temblor corporal difuso, que duran varios segundos. Sucede a este periodo la fase clónica, en la que se alternan sacudidas clónicas sincrónicas bilaterales generalizadas con breves periodos de relajación. A medida que estos se prolongan, los movimientos clónicos disminuyen gradualmente hasta cesar.
Durante el periodo proscritico posterior al acceso convulsivo, el paciente queda flácido, embotado y sin reacción. La crisis propiamente dicha dura alrededor de 1- 2 minutos, mientras que la fase proscritica persiste 5-20 minutos. Después el paciente puede despertarse, pero permanece en un estado de confusión y, si se le deja tranquilo, quizá se duerma alrededor de una hora, para despertarse con cefalea y dolorimiento muscular generalizado.
Se producen crisis tonicoclonicas generalizadas a cualquier edad; pueden ser crisis primarias generalizadas, que son generalizadas desde el principio, o crisis secundarias generalizadas, que comienzan luego a medida que la actividad convulsiva afecta zonas más extensas del cerebro.
Tratamiento:
Los fármacos de elección de las crisis convulsivas tonicoclonicas generalizadas son el fenobarbital, la difenilhidantoina y la carbamacepina.

Ausencias (pequeño mal) y otros trastornos convulsivos generalizados
Son una de las formas más leves de trastornos convulsivos generalizadas, y se producen de forma predominante en niños. Suelen ser episodios de ausencia simples que duran 5-10 segundos, durante los cuales el paciente pierde la conciencia de lo que ocurre a su alrededor y muestra una reducción de la capacidad de respuesta y una interrupción o cese de la actividad motriz. Durante el episodio, el afectado tiene la mirada inexpresiva, y a veces hace leves movimientos, como una desviación de los ojos hacia arriba y ligeras contracciones de ojos, parpados, cara o extremidades.
A veces, las crisis de ausencia son más complicadas y van acompañadas de movimientos clónicos de cara y extremidades; conducta aparentemente automática; masticación; chasquidos o movimientos de los labios, o un cambio o perdida del tono postural, por el que el afectado puede balancearse o tambalearse. Con frecuencia, el paciente no se percata de que ha sufrido una crisis convulsiva, pero suele darse cuenta de que ha pasado un periodo “en blanco”.
En el paciente no tratado, las crisis de ausencia pueden aparecer con bastante frecuencia durante el día. A veces se producen agrupadas, especialmente cuando el paciente se encuentra cansado o adormecido. Es fácil que la hiperventilación provoque crisis de ausencia, y también la hipoglucemia y el estrés emocional potencian a veces los ataques. Las crisis de ausencia suelen representar una forma relativamente benigna de trastorno convulsivo, y con frecuencia se resuelven después de la adolescencia.


Bibliografía:
SISTEMA NERVIOSO trastornos neurológicos y neuromusculares
Escrito por Frank Henry Netter,H. Royden Jones,Regina V. Dingle
Págs. 40 a 44.