crisis hipertensiva

Crisis hipertensiva

La presión arterial (PA) o tensión arterial (TA) es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Esta presión es imprescindible para que circule la sangre por los vasos sanguíneos y aporte el oxígeno y los nutrientes a todos los órganos del cuerpo para que puedan funcionar.
La presión arterial tiene dos componentes:
• Presión arterial sistólica: corresponde al valor máximo de la tensión arterial en sístole (cuando el corazón se contrae). Se refiere al efecto de presión que ejerce la sangre eyectada del corazón sobre la pared de los vasos.
• Presión arterial diastólica: corresponde al valor mínimo de la tensión arterial cuando el corazón está en diástole o entre latidos cardíacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presión que ejerce la sangre sobre la pared del vaso.
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias, mientras que tensión arterial es la forma en que las arterias reaccionan a esta presión, lo cual logran gracias a la elasticidad de sus paredes. Si bien ambos términos se suelen emplear como sinónimos, es preferible emplear el de presión arterial. De hecho, su medida se describe en unidades de presión (por ejemplo, mm de Hg).
La relación entre ambas se puede expresar mediante la ley de Laplace:

Donde T es la tensión, P es la presión y r el radio de un vaso sanguíneo.
Sistemas de regulación de la presión arterial a nivel global
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona: Cuando las células yuxtaglomerulares del riñón detectan una disminución del flujo sanguíneo secretan renina, que transforma el angiotensinogeno en angiotensina I que es convertida en angiotensina II por la ECA (enzima convertidora de angiotensina), la angiotensina II es un potente vasoconstrictor además promueve la secreción de aldosterona que disminuye la pérdida de agua por la orina. También actúa sobre el órgano subfornical para inducir sed.
• Vasopresina: Cuando las células del hipotálamo detectan un aumento de la osmolaridad del líquido cefalorraquídeo secretan vasopresina (también conocida como ADH u hormona antidiurética) que promueve la reabsorción de agua por parte del riñón y a su vez en un potente vasoconstrictor, este sistema es el causante de que la sal aumente la presión sanguínea, debido a que aumenta la osmolaridad del liquido cefalorraquídeo.
• Adrenalina-Noradrenalina: En situaciones de estrés las cápsulas suprarrenales del riñón secretan estas dos hormonas que modifican el ritmo y la fuerza de contracción del corazón, además de provocar vasodilatación o vaso constricción según qué zonas de la red capilar
• Factores nerviosos: en casos de estrés o de peligro se activa el sistema nervioso simpático que hace aumentar el ritmo del corazón mediante una disminución en la permeabilidad al potasio y un aumento en la del calcio de las células del marcapasos del corazón. Esto permite que el voltaje umbral necesario para que se genere un potencial de acción pueda alcanzarse antes (en las células marcapasos cardíacas el sodio entra constantemente y cuando la membrana alcanza un potencial umbral se produce la apertura de canales de calcio, cuyo flujo provoca una mayor despolarización, lo que permite una excitación más rápida al resto del tejido cardíaco y la consiguiente contracción. Este movimiento eléctrico es lo que se observa en el electrocardiograma). En cambio, la disminución del estrés provoca una activación parasimpática, que se traduce en un descenso de la permeabilidad al calcio, aumento en la de potasio y consecuente descenso de la frecuencia cardíaca.
Medida de la presión arterial
. Tradicionalmente la medición de dicha presión se ha llevado a cabo mediante la utilización conjunta de un fonendoscopio y un esfigmomanómetro. Sin embargo, a día de hoy se utilizan fundamentalmente tensiómetros automáticos. Para realizar su medida se recomienda que el sujeto permanezca relajado, en una habitación tranquila y con temperatura confortable. El punto habitual de su medida es el brazo.
También puede utilizarse un manómetro aneroide. La presión arterial se expresa normalmente en milímetros de mercurio (mmHg) sobre la presión atmosférica.
Los valores normales de presión arterial varían entre 90/60 y 120/80 mmHg. Valores por encima de 130/90 mm de mercurio son indicativos de hipertensión o presión arterial alta y por debajo de 90/60 son indicativos de hipotensión o presión arterial baja. Estos valores dependen de la edad (se incrementan con el envejecimiento) y del sexo (son menores en las mujeres). También hay que señalar que estos valores no son constantes a lo largo del día, sino que presenta una gran variabilidad. Los valores más bajos se registran durante el sueño
Trastornos de la presión arterial
• Hipertensión arterial: es el aumento de la presión arterial, ya sea de la sistólica o de la diastólica. La hipertensión, junto con la hipercolesterolemia y el tabaquismo, es uno de los tres factores de riesgo cardiovascular más importante y modificable. Es una enfermedad silente, en sus primeros estados.
• Hipotensión arterial: es el descenso de la presión arterial por debajo de los límites normales.

Definición de crisis hipertensiva:
Lo fundamental en la crisis hipertensiva es la aparición de daño en los órganos diana de forma aguda que puede condicionar su insuficiencia o incluso la muerte del sujeto. Vamos a desarrollar estos conceptos de forma más detallada.
En efecto, entendemos por crisis hipertensiva a:
“aquella situación en la que la elevación de la presión arterial produce tales alteraciones orgánicas y/o funcionales en los órganos diana que o bien la vida del paciente corre peligro o bien la integridad de dichos órganos diana queda irreversiblemente dañada, por lo que resulta preceptivo descender convenientemente la tensión arterial.
Por lo anteriormente expresado, se comprenderá que el concepto de crisis hipertensiva es a la vez dependiente i independiente de una determinada cifra tensional, ya que un paciente sufrirá daño en el sistema nervioso central, en el corazón, en los grandes vasos o en los riñones (órganos diana) a un nivel concreto, mientras que otro generalmente no adaptado, puede desarrollar una alteración a niveles más bajos de presión. De ahí la imposibilidad de establecer un criterio numérico para su definición.
Tenemos otro gran factor implicado en la génesis de una crisis hipertensiva: la velocidad de su instauración. Velocidad que va a determinar en gran medida la puesta en marcha de los mecanismos adaptativos cuya disrupción va a dar lugar al daño orgánico. La instauración gradual de niveles elevados de presión permite una adaptación fisiopatológica en los órganos vitales que no es posible en los casos con progresión rápida hasta niveles tensionales aumentados.
A pesar de esto algunos autores consideran arbitrariamente como crisis hipertensiva a toda aquella elevación en la cifra de tensión diastólica por encima de 120 o 130 milímetros de mercurio y/o de la tensión sistólica por encima de 210 milímetros de mercurio (cifra de corte) independientemente de la existencia de daño en órganos diana. Diferenciando posteriormente entre emergencia hipertensiva si existe el daño referido y urgencia hipertensiva en ausencia del mismo.
Esta definición aunque muy útil en la práctica clínica y por ello ampliamente difundida puede llevar a situaciones catastróficas. No debemos olvidar que la presión arterial no es una constante vital sino, en todo su sentido, una variable biológica que se modifica a lo largo del ritmo circadiano y que puede presentar elevaciones muy marcadas en determinadas circunstancias. Por ejemplo no es improbable encontrar cifras de tensión arterial altas en el contexto de un cólico nefrítico o de una crisis de ansiedad; situación que no requiere la administración de un hipotensor sino de un tratamiento etiológico, que normalizara las cifras tensionales.

La hipertensión arterial se define por un presión arterial sistólica igual o mayor de 140 mmHg o una presión arterial diastólica igual o mayor de 90 mmHg, medidas en tres ocasiones distintas con un intervalo mayor de una semana, si bien la detección una sola vez de una presión arterial sistólica mayor de 210 mmHg o de una presión arterial diastólica mayor de 120 mmHg es suficiente para realizar el diagnostico de esta enfermedad. La emergencia hipertensiva se define como la elevación brusca de la presión arterial que produce alteraciones orgánicas o funcionales en los órganos diana del proceso hipertensivo (cerebro, riñón, retina, corazón y vasos sanguíneos), cuya integridad puede quedar irreversiblemente dañada. Por tanto es preceptivo reducir la presión arterial en un intervalo de 1-2 horas.
Se consideran emergencias hipertensivas:
• Hipertensión arterial acelerada o maligna: retinopatía grado III-IV de Keith-Wagener (hemorragias y exudados o edema de papila en el examen del fondo de ojo) e insuficiencia renal aguda.
• Encefalopatía hipertensiva
• Infarto tromboembolico
• Hemorragia intracraneal: intrarenquimatosa o subaracnoidea.
• Edema agudo de pulmón
• Síndrome coronario agudo
• Disección aortica
• Eclampsia
• Síndromes derivados del aumento brusco de catecolaminas circulantes
Diagnostico:
El diagnostico de emergencia hipertensiva se basa en la constatación de una elevación brusca de la presión arterial acompañada de una disfunción aguda de alguno de los órganos diana.
Las características clínicas de esta patología están definidas por el tipo de afección y son objeto de análisis en sus respectivos capítulos. Sin embargo y, como norma general, se debe dedicar especial atención a la detección de alguna de las siguientes situaciones:
• Disminución del estado de conciencia
• Síndrome confusional agudo
• Focalidad neurológica
• Dolor torácico agudo
• Síntomas y signos de insuficiencia cardiaca
• Signos de shock
• Asimetría de pulsos periféricos
• Embarazo
Exploraciones complementarias:
Se debe realizar a los pacientes con emergencia hipertensivas las siguientes exploraciones complementarias:
• ECG
• Radiografía posteroanterior y lateral de tórax
• Hematimetría con formula y recuento leucocitarios
• Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio y proteínas totales. Si existe sospecha de isquemia coronaria aguda se cuantificara la CK, CK-MB y troponina.
• Gasometría arterial, si se sospecha edema agudo de pulmón.
• TAC craneal, si se sospecha hemorragia intraparenquimatosa o subaracdoinea
• Ecocardiograma o TAC toracoabdominal, si se sospecha disección aortica
Criterios de ingreso:
Todos los pacientes que presenten una emergencia hipertensiva requieren ingreso hospitalario, preferentemente en una unidad de cuidados intensivos.
Tratamiento:
Tiene como principal objetivo reducir las cifras de presión arterial sistólica a 160-170 mmHg, de presión arterial diastólica a 100-110 mmHg o de presión arterial media a 130 mmHg. Con estos valores se asegura una mínima incidencia de hipo perfusión cerebral.
Medidas generales:
• Monitorización continua de la presión arterial y del ritmo y la frecuencia cardiacos
• Canalización de una vía venosa periférica, preferiblemente con drum, para iniciar perfusión de suero glucosado al 5% a un ritmo de 7 gotas/min (de mantenimiento)
• Valoración horaria del estado de conciencia
• Sondaje vesical con medición de diuresis horaria
• Otras medidas que se considere necesarias en función del tipo de emergencia hipertensiva, descritas en sus respectivos capítulos.
• Esquema terapéutico especifico
• Hipertensión arterial maligna




Bibliografía:
1. Medicina de urgencias y emergencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación
Escrito por Luis Jimenez-Murillo, FJ Montero Pérez
2. Tratado de emergencias médicas
Escrito por María Sol Carrasco Jiménez, José Antonio de Paz Cruz
3. http://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_arterial